Anatomiczna metoda pomiaru wątroby

Anatomiczny pomiar wątroby- nowa metoda.

Dotychczasowe zalecenia dotyczące metody pomiaru wątroby sugerowały aby wyklonować pomiary w następujący sposób.

W przekroju podłużnym

1.Wymiar podłużny z przyłożenia podłużnego sondy konweksowej w linii środkowo-obojczykowej.

Zakres normy mieści się pomiędzy 10 a 15 cm. Jest to najczęściej do tej pory wykonywany pomiar wątroby

Pomiaru tego dokonuje się w linii środkowo-obojczykowej (sutkowej) prawej. Punktami pomiarowymi są:

Dolny brzeg prawego płata
Środkowa część powierzchni przeponowej wątroby

Słabe punkty tego pomiaru to:

Uzależnienie tego pomiaru o zewnętrznych linii ciała, co rodzi ryzyko przesunięcia bocznego miejsca pomiaru w stosunku do linii środkowo-obojczykowej i tym samym uwzględniając typowy kształt wątroby zawyżenie pomiaru przy przesunięciu miejsca pomiaru w stronę prawą w stosunku do linii sutkowej, lub zaniżenia pomiaru przy przesunięciu miejsca przyłożenia sondy na lewo od linii sutkowej. Dotyczy to zwłaszcza osób otyłych, kobiet z dużymi gruczołami piersiowymi. Dokładne wyznaczenie linii środkowo-obojczykowej wymaga zdjęcia górnej części ubrania i całkowitego odsłonięcia klatki piersiowej.
W obrębie powierzchni przeponowej wątroby nie ma żadnych charakterystycznych punktów dostępnych do oceny w badaniu USG, które by pozwoliły określić gdzie znajduje się środkowa część powierzchni przeponowej. Ze względu na kształt wątroby nie jest to proste nawet po wyjęciu wątroby ze zwłok.
Jedna z najczęściej spotkanych odmian anatomicznych wątroby w postaci płata Riedla występuje właśnie na przebiegu linii sutkowej i jeśli badający się nie zorientuje, że ma do czynienia z płatem Riedla rozpozna u pacjenta znaczne powiększenie wątroby.

Te trzy powyższe punkty w moim przekonaniu stanowią najczęstsze źródła pomyłek.

2. Drugim pomiarem wykonywanym w przekroju podłużnym jest:

wymiar przednio tylny (A-P) także z przyłożenia podłużnego sondy USG w linii środkowo-obojczykowej. Zakres normy tego wymiaru mieści się pomiędzy 8 a 12 cm.

Punktami pomiarowymi są:

Przednia powierzchnia wątroby
Brzeg tylny prawego płata wątroby

Słabe punkty tego pomiaru to:

Podobnie jak pisałem powyżej uzależnienie pomiaru od zewnętrznych linii ciała.
Brak punktów odniesienia na wątrobie
W przypadku płata Riedla może dojść do zaniżenia wartości tego pomiaru( wątroby z płatem Riedla to tzw. „szczupłe wątroby”

Pomiary w przekroju poprzecznym prawego płata

Stosunek płata ogoniastego do prawego płata wątroby.

Wymiar poprzeczny prawidłowego płata ogoniastego nie przekracza 2/3 poprzecznego wymiaru prawego płata wątroby.

Będący wynikiem tego dzielenia tzw. Wskaźnik Harbina >0,55 charakteryzuje się 100% specyficznością i 72% czułością w rozpoznawaniu zaawansowanej marskości wątroby. Wzrost tego wskaźnika obserwuje się także w zespole Budd-Chiari.

Można wykonywać ten pomiar w zawansowanej marskości wątroby w celu uwierzytelnienia swojego opisu. Przy aktualnie dostępnej aparaturze ultrasonograficznej dysponującej obok doskonałej, jakości obrazowaniem w trybie B-mode (za pomocą sond Konweksowych oraz sond liniowych wysokoczęstotliwościowych) technikami Dopplerowskimi w opcji Dopplera Spektralnego oraz Color Doppler rozpoznanie marskości w większości przypadków nie stanowi żadnego problemu.

Pozostałymi pomiarami wymienianymi w literaturze, jak wymiar górno-dolny w przekroju poprzecznym, oraz pomiary lewego płata, nie będę się zajmował ze względu na ich niską wartość diagnostyczną.

W związku z wszystkimi powyższymi zastrzeżeniami zacząłem poszukiwać punktów pomiarowych na wątrobie, które byłyby stałe, łatwe do uwidocznienia i niezależne od zewnętrznych punktów i linii pomiarowych nie związanych z wątrobą.

Analizując budowę anatomiczną wątroby ze szczególnym uwzględnieniem budowy segmentowej wybór padł na bruzdę strzałkową prawą (BSP). Bruzda strzałkowa prawa znajduje się na powierzchni trzewnej wątroby i utworzona jest w części przedniej przez dół pęcherzyka żółciowego (fossa vesicae felleae), zaś w tylnej części przez bruzdę żyły głównej dolej (sulcus venae cavae).

Ryc.1. Miejsce pomiaru wielkości wątroby w obrębie bruzdy strzałkowej prawej. Linia czarna zakończona gwiazdkami „ * „ pokazuje punktu pomiaru wątroby.

Poprzez tą bruzdę przebiega linia podziału wątroby na dwie części główne (pars principalis) prawą i lewą.

Naczynie krwionośne i drogi żółciowe wewnątrzwątrobowe obu tych części głównych są prawie zupełnie oddzielone od siebie. Bruzda ta dzieli wątrobę na dwie prawie równe objętościowo części. W każdej z nich występuje po cztery segmenty naczyniowe.

W przypadku istnienia płata Riedla linia pomiaru przebiega na lewo od płata Riedla i nie jest on źródłem pomyłek w pomiarze wielkości wątroby.

W obrębie dołu pęcherzyka znajduje się pęcherzyk żółciowy a bruździe żyły głównej dolnej przebiega żyła główna dolna a więc struktury bardzo dobrze widoczne na powierzchni trzewnej wątroby.

Punkty pomiarowe to:

Koniec górny bruzdy żyły głównej dolnej. Miejsce, w którym żyła główna dolna przechodzi przez przeponę na powierzchni przeponowej wątroby.
Miejsce, w którym dół pęcherzyka żółciowego dochodzi do brzegu dolnego (ostrego) wątroby.

Oba te punkty są łatwe do zobrazowania i przy niewielkiej wprawie można je bardzo dobrze uwidocznić w jednej linii i dokonać pomiaru.

Ryc. 2. Pomiar przednio-tylnego (AP) wymiaru wątroby na wysokości bruzdy strzałkowej prawej.

Co najważniejsze punkty tego pomiaru zlokalizowane są w obrębie wątroby a wiec jesteśmy przy tym pomiarze uniezależnieni od zewnętrznych punktów lub linii ciała poza wątrobą.

W związku z tym pomiaru tego możemy wykonywać u pacjenta leżącego na wdechu lub na wydechu, w pozycji siedzącej lub leżącej na lewym boku i nie powoduje to błędów w pomiarze.

Występowanie wariantu Riedla nie powoduje zawyżenia pomiaru wielkości wątroby, ponieważ punkty pomiarowe znajdują się poza tym płatem.

Poniżej kilka zdjęć z wykonanym pomiarem:

Ryc. 3. Pomiar przednio-tylnego (AP) wymiaru wątroby na wysokości bruzdy strzałkowej prawej, u pacjenta siedzącego

Ryc. 4. Pomiar przednio-tylnego (AP) wymiaru wątroby na wysokości bruzdy strzałkowej prawej. Widoczna żyła wątrobowa środkowa (zws)

Ryc. 5. Pomiar przednio-tylnego (AP) wymiaru wątroby na wysokości bruzdy strzałkowej prawej. Widoczna żyła wątrobowa środkowa (zws) „>>”. W celu poprawy uwidocznienia żyły głównej dolnej(ŻGD) pacjentowi polecono zrobić wdech, w czasie którego ŻGD ulega fizjologicznie poszerzeniu

Ryc. 6. Pomiar przednio-tylnego (AP) wymiaru wątroby na wysokości bruzdy strzałkowej prawe tym razem w pozycji siedzącej na wydechuj. Widoczna żyła wątrobowa środkowa (zws) „>>”. W celu poprawy uwidocznienia żyły głównej dolnej(ŻGD) pacjentowi polecono zrobić wdech, w czasie którego ŻGD ulega fizjologicznie poszerzeniu

W przypadku pacjenta po cholecystektomii powstaje trudność w znalezieniu drugiego punktu pomiarowego, jakim jest koniec dołu pęcherzykowego na brzegu ostrym wątroby.

W tej sytuacji należy wykonać pomiar wykorzystując żyłę wątrobową środkową (żwś), której przebieg wewnątrz miąższu wątroby wyznacza granicę pomiędzy głównymi częściami wątroby ( pars principalis) prawą i lewą i tym samym stanowi ona granicę pomiędzy segmentami VIII i IVa, oraz V i IVB). Punktami pomiarowymi w tym przypadku są podobnie jak wyżej.

Koniec górny bruzdy żyły głównej dolnej. Miejsce, w którym żyła główna dolna przechodzi przez przeponę na powierzchni przeponowej wątroby.
Dolny (ostry) brzeg wątroby , przy czym musi być widoczne odejście żyły wątrobowej środkowej od żyły głównej dolnej i żyła ta musi być widoczna na dł. ok 2-3 cm

W wykonanych 100 badaniach pacjentów gdzie mierzony pomiar poprzez punktu graniczne w obrębie bruzdy strzałkowej prawej porównano z pomiarem gdzie punktami granicznymi był koniec przeponowy bruzdy VCI oraz brzeg ostry wątroby z uwidocznieniem żyły wątrobowej środkowej Różnice w tak wykonanym pomiarze nie przekraczają 5mm w stosunku do pomiaru wykonanego typowo na końcu bruzdy VCI i końcu dołu pęcherzyka żółciowego na brzegu ostrym wątroby.

Co więcej w większości pomiarów przy zachowanym pęcherzyku żółciowym udaje się uwidocznić na skanie przechodzącym poprzez punkty graniczne pomiaru żyłę wątrobową środkową

W celu ułatwienie zobrazowania żwś można zastosować opcje Color Doppler, która ułatwia i przyspiesza znalezienie punktów pomiarowych:

Ryc.7. Pomiar wątroby u osoby po cholecystektomii z wykorzystaniem opcji Color Doppler. Zws-żyła wątrobowa środkowa, ZGD-żyła główna dolna.

Ryc. 8. Pomiar wątroby u osoby po cholecystektomii z wykorzystaniem opcji Color Doppler u pacjenta na wdechu w celu uzyskania szybszego przepływu i tym samym lepszego obrazowania w kolorze. Pamiętajmy, ze na wdechu spada ciśnienie w klatce piersiowej co jest siłą zasysającą krew z jamy brzusznej do klatki piersiowej, a wzrasta ciśnienie w jamie brzusznej co jest z kolei siłą wypychająca krew z jamy brzusznej do klatki piersiowej. Dodatkowo u tego pacjenta uniesiono nieco kończyny dolne ku górze co poprawiło wypełnienie ŻGD oraz przyspieszyło dodatkowo w niej przepływ.

Oznaczenia na rycinie: zws-żyła wątrobowa środkowa, ZGD-żyła główna dolna.

Do czasu pierwszej publikacji w/w badania wykonano 950 (439 mężczyzn i 511 kobiet) pomiarów wielkości wątroby u zdrowych ludzi ( brak choroby wątroby aktualnie i w wywiadzie prawidłowe wartości ALT, AST, GGTP, LDH, ujemny HBsAg, oraz ujemne przeciwciała w kierunku HCV. Żaden z pacjentów nie chorował na zastoinową niewydolność krążenia, marskość wątroby, przewlekłe zapalenie wątroby.

Wszystkich badanych podzielono ze względu na wiek ( przedziały co 10 lat poczynając od 10 roku życia), płeć oraz BMI –dwie grupy <30 BMI oraz ≥30BMI. Poniżej w tabeli przedstawiam wyniki pomiarów.

Tab. 1. Wyniki pomiarów wielkości wątroby u mężczyzn z podziałem na przedziały wiekowe oraz z uwzględnieniem BMI

Mężczyźni-pomiar wielkości wątroby na wysokość bruzdy strzałkowej prawej
	BMI<30		BMI≥30
Wiek	Od w cm	Do w cm	Od w cm	Do w cm
10-19	10,86	15,10	12,28	14,62
20-29	10,20	15,20	12,79	16,16
30-39	11,04	15,01	11,07	15,91
40-49	10,70	15,25	12,01	16,46
50-59	10,91	15,24	12,96	17,40
60-69	10,11	15,15	10,87	17,38
70-79	9,89	15,30	11,51	14,75
>80	9,85	14,80	11,48	11,48

Tab.2. Wyniki pomiarów wielkości wątroby u mężczyzn z podziałem na przedziały wiekowe oraz z uwzględnieniem BMI

Kobiety-pomiar wielkości wątroby na wysokość bruzdy strzałkowej prawej
	BMI<30		BMI≥30
Wiek	Od w cm	Do w cm	Od w cm	Do w cm
10-19	8,97	14,66	11,23	15,17
20-29	10,76	14,87	11,17	16,44
30-39	10,79	15,07	11,07	17,47
40-49	10,04	15,19	10,97	17,37
50-59	11,28	15,05	11,31	16,70
60-69	10,16	15,23	11,11	16,57
70-79	9,46	15,36	11,27	16,12
>80	8,44	14,82	11,07	16,34

Dyskusja.

Wydawałoby się , że tak dobrze poznany narząd jak wątroba nie powinien sprawiać żadnych problemów w zakresie pomiarów. Analiza różnych podręczników pokazuje jak stosunkowo duży jest rozrzut wyników i jak różne miejsca pomiarów stosują poszczególni autorzy. Poniżej przytaczam cztery pozycje literatury:

Według podręcznika Diagnostyka ultrasonograficzna pod red. H Kremera i W Dobrińskiego wielkość wątroby w linii środkowo-obojczykowej u zdrowego człowieka nie powinna przekraczać 10 ± 1 cm, a przypadku astenicznej budowy ciała może być ona większa.

W książce Diagnostyka ultrasonograficzna pod redakcją P.E.S. Palmera wytłuszczonym drugim napisane jest cytuję: Trudno jest całościowo ocenić wymiary wątroby. W linii środkowo-obojczykowej wymiar podłużny od przepony do dolnej krawędzi wątroby zwykle nie przekracza 14 cm u dorosłych, ale spotyka się znaczne odstępstwa.

W książce Ultrasonografia Gunter Schmidt podane jest cytuję: Wymiar przednio-tylny w linii środkowo-obojczykowej <120mm, u pacjentów z asteniczną budową ciała <140 mm. Różnica długości i głębokości <24-26mm.Głębokość powyżej aorty, na poziomie pnia trzewnego <40 mm.

Polski podręcznik Pomiary w ultrasonografii pod red. W. Jakubowskiego z serii wydawniczej Praktyczna Ultrasonografia podaje jako zakres normy 10-15 cm w linii środkowo-obojczykowej.

Z kolei w Anatomii Człowieka A. Bochenka i M Reichera podany jest wymiar przednio tylny wynoszący 12-15 cm.

Wszyscy autorzy podkreślają zgodnie, że podstawowym problem, na który napotykamy przy pomiarach wątroby jest jej nieregularny kształt, oraz budowa ciała badanej osoby jak i jej waga.

Wydawałoby się , że tak banalny pomiar jak wielkość wątroby może być różnie interpretowany w zależności od książki na podstawie której wykonujący badanie lekarz przyjął normy w swojej praktyce.

Wszystkie te trudności sprawiają , że w codziennej praktyce lekarskiej nierzadko spotyka się pacjentów , szukające pomocy, którzy mają postawione rozpoznanie powiększenia wątroby z powodu błędów popełnionych w trakcie pomiaru przez mało doświadczonych lekarzy wykonujących badanie ultrasonograficzne.

Dlatego też podjąłem się wykonania pomiarów wątroby w przedziałach wiekowych co 10 lat oraz z podziałem na płeć i BMI gdzie wartością graniczną jest BMI 30. Cała badana grupa została podzielona na dwie części ludzi z prawidłową masą ciała i nadwagą oraz ludzi otyłych.

Jak widać w wynikach u mężczyzn z BMI < 30 wielkość wątroby waha się w granicach od 9,85cm do 15,30 cm. U mężczyzn z BMI ≥ 30 wielkość wątroby waha się w granicach 10,87 cm do 17,40 cm.

W przypadku kobiet z BMI < 30 prawidłowa wielkość wątroby zawiera się pomiędzy 8,44 cm a 15,36. U kobiet z BMI ≥ 30 od 10,97cm do 17,47

Analiza obu tabel pokazuje , że ważniejsze jest zwrócenie uwagi na BMI i płeć pacjenta. Mniejsze znaczenie ma wiek.

Różnica pomiędzy pacjentami z dwóch przedziałów BMI wynosiła w przypadku mężczyzn 2,1 cm , a w przypadku kobiet wartość była niemal identyczna i wynosiła 2,11 cm . Tak więc nie uwzględniając BMI znaczna liczba zdrowych pacjentów z BMI ≥30 miałaby niesłusznie opisane powiększenie wątroby.

Analiza tabel z wynikami sugeruje, ze mona pominac w prezentacji wyniku przedzialy wiekowe

Poniewaz roznice nie sa istotne

Poniżej zamieszczam propozycje opisu badania u pacjenta z powiększeniem wątroby:

Badana osoba jest kobietą z BMI < 30

Wątroba powiększona długości : 16,3cm ( zakres normy dla kobiet z BMI< 30:8,44 do 15,36cm) (Pomiar przednio-tylnego (AP) wymiaru wątroby wykonany na wysokości bruzdy strzałkowej prawej utworzonej przez dół pęcherzyka żółciowego i bruzdę żyły głównej dolnej). Miąższ wątroby o jednorodnej strukturze i wzmożonej echogeniczności jak dla stłuszczenia. Pęcherzyk żółciowy, trzustka, obie nerki, śledziona, pęcherz moczowy oraz duże naczynia jamy brzusznej w obrazie USG bez zmian.

Poniżej zdjęcia młodego mężczyzny lat 36 BMI 23 pracującego w szklarni gdzie stosuje wiele oprysków kwiatów w ciągu roku. W badaniach dodatkowych utrzymuje się przewlekle podwyższenie transaminaz w surowicy. W badaniu USG stwierdzono powiększenie wątroby.

Dodatkowym walorem tej metody jest to, że mając punkty pomiarowe w obrębie wątroby, można zmierzyć wartości wielkości wątroby nawet do 21 cm przy odpowiednim ustawieniu obrazu oraz odpowiednim ustawieniu sondy.

W ustawieniach obrazu należy włączyć szerokie pole wyświetlania obrazu tzw. w niektórych aparatach tryb W ( od angielskiego wide), następnie gdy to nie wystarcza i wątroba nadal nie mieści się na ekranie prosimy pacjent aby nabrał powietrza i wypił brzuch co wysuwa wątrobę spod łuku żebrowego i wtedy mamy możliwość tak wcisnąć sondę pod powierzchnię trzewną wątroby aby wykorzystać do pomiaru także głębokość pola obrazowania co pozwala nam na uzyskanie dalszych 2-3 cm